직장유암종 진단 받았는데… 말 바꾼 보험사

소비자원 “진단 시점 아닌 가입 당시 약관 따라야”

#. S생명보험에 가입한 A(51)씨는 올해 1월 병원 조직검사에서 ‘직장유암종’ 진단을 받았다. 1995년과 2000년에 각각 1개씩 보험상품에 가입한 A씨는 암 보험금을 청구했다.

하지만 보험회사는 가입 시점의 약관 질병분류표가 아닌 현재 질병분류표를 적용하면서 암이 아닌 것으로 분류했다.

현재 질병분류표를 적용할시 ‘경계성 종양(양성종양과 악성종양의 경계에 있는 종양)’에 해당하는 보험금만 지급받게 된다. 다시말해 보험사는 암 진단보험금의 40%와 20%만 지급하겠다는 것이었다.

A씨는 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회에 도움을 요청했고 이들은 A씨의 손을 들어줬다.

14일 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회에 따르면 S생명보험사의 ‘무배당 OOOO보험’ 등 보험 2건에 가입한 A씨가 진단받은 ‘직장유암종’에 대해 암 보험금을 지급하라고 결정했다. 보험사가 소비자에게 보험금을 지급할 때는 진단 시점이 아닌 가입 당시 약관을 따라야 한다는 판단에서다.

보험사는 ‘직장유암종’이 현행 약관의 질병분류표에 따라 ‘암’이 아닌 ‘경계성종양’으로 분류했다. 이에 따라 A씨의 보험 약관상에는 경계성 종양이 보험금 지급 대상이 아니지만 계약자 보호를 위해 보험 가입금액의 40%까지 지급한 것이라고 주장했다.

하지만 위원회는 현재 약관이 아닌 가입 당시의 약관과 질병분류표에 따라 진단이 이뤄지는 것이 타당하다고 봤다.

한국소비자원 서울지원 황기두 금융보험팀장은 “약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항에 따라 소비자에게 유리하고 작성자인 보험회사에게 불리하게 보험 약관을 적용하면 ‘암’에 해당되므로 보험금 중 기 지급받은 금액을 제외한 1652만원을 지급하라고 했다”고 설명했다.

이어 황 팀장은 “보험금 지급 여부를 질병의 진단 시점이 아닌 가입 당시의 보험 약관에 따라 판단해야 하고, 만약 보험 약관이 구체적이고 명확하지 않으면 보험 약관을 작성한 보험회사에게 불리하게 해석해야 한다는 기본 원칙을 적용한 사례”라고 말했다. 성소연 기자 daisy823@