“과잉도수치료 실손보험금 지급대상 아냐”

금감원, 도수치료비용 실손의료비 청구 기각

질병치료 무관·반복시행 등 과잉치료 차단효과

지난해 8월 A씨는 목뼈 염좌와 긴장이라는 진단으로 병원에 다니며 19차례에 걸쳐 도수치료를 받았다.

이어 보험사에 도수치료 비용에 대한 실손의료비를 청구했고 보험사는 100만원을 지급했다.

A씨는 연달아 10월부터 같은 증상으로 병원에서 도수치료를 22차례 받았고 다시 실손의료비를 청구했지만 보험사는 이를 거부했다.

통증치료를 위해 도수치료를 받았음에도 보험사가 실손의료비를 지급하지 않는 것은 부당하다는 A씨와 두번째 도수치료는 외형개선 또는 질병예방 차원이므로 지급대상이 아니라는 보험사 간의 분쟁에서 금융당국은 보험사의 손을 들어줬다.

금융감독원 금융분쟁조정위원회는 9일 A씨가 보험사를 상대로 제기한 ‘도수치료 비용에 대한 실손의료비 지급책임 유무’ 분쟁에서 A씨의 지급청구를 기각했다고 밝혔다.

금융분쟁조정위의 판단은 이렇다.

먼저 A씨가 10월부터 추가로 시행받은 도수치료는 질병에 대한 적절한 진단 및 질병과 상당한 인과관계가 인정되는 범위의 치료로 보기 어렵다는 것이다.

A씨가 다닌 병원 진료기록에는 환자의 증상·통증호소만 기록돼 있을뿐 진단의 기초가 되는 객관적 검사결과가 충분하지 않고 환자의 통증 호전을 목적으로 장기간 도수치료를 시행했음에도 질병 상태의 호조 등 치료효과에 대한 평가가 없다는 점을 근거로 들었다.

반복적인 도수치료가 질병 치료로 인정되려면 경추 추간판의 퇴행성 변화를 개선시키거나 병변을 호전시킨다는 객관적인 의학적 증거에 따라야 하는데 A씨의 사례에선 이를 충족했다고 볼 만한 증거자료를 찾지 못했다고도 했다.

일반적으로 약물을 사용하거나 수술을 하지 않고 손으로 환부를 직접 어루만지고 주무르고 누르고 비틀면서 자세를 교정하고 통증을 완화시켜주는 도수치료의 의학적 근거가 아직까지 제한적인 만큼 도수치료 대상 방법 기간 등이 정립되고 학문적으로 입증돼야 할 필요가 있다는 의료계 의견도 소개했다.

또 A씨의 질병상태를 감안하더라도 도수치료 횟수는 주 2∼3회 4주 정도로 총 8∼12회가 적절하다는 의학적 소견이 고려됐다.

금감원 분쟁조정실 관계자는 “금융분쟁조정위원회의 이번 결정은 체형교정 등 질병치료 목적으로 보기 어렵거나 치료효과 없이 반복적으로 시행된 도수치료는 실손보험금 지급대상이 아님을 명확히 했다는 의미가 있다”며 “앞으로 실손의료보험 제도를 악용해 질병치료와 무관한 도수치료나 미용 목적의 수액치료 등 과잉 진료행위를 차단하는 효과와 더불어 선량한 다수 보험가입자의 실손의료보험료 부담을 줄이는 데도 기여할 것으로 기대하고 있다”고 말했다. 문승현 기자 heyyun@