[금융] "수술보험 약관 꼭 확인하세요"

'수술의 정의' 표기 여부 반드시 확인해야
수술의 종류가 명시됐다면 수술분류표 점검

(사진=게티이미지뱅크)

수술보험 상품이란 수술을 받은 경우 약관에서 정한 금액을 보장받는 상품을 뜻한다. 질병과 재해 등을 보장하는 보험상품을 가입할 때 특약 등을 통해 보장받을 수 있기에 반드시 꼼꼼한 확인이 필요하지만, 자세한 약관을 미리 확인하지 않을 경우 분쟁에 휘말려 곤경에 처할 위험이 있다.

이에 금융감독원은 최근 접수·처리된 분쟁 내용 및 처리 결과를 금융 권역별로 분석해 금융소비자가 유의해야 할 사항을 발굴하고 안내하고 있다. 금감원이 자료를 통해 소개하는 수술보험금 청구 시 주의사항을 함께 살펴보자. <편집자 주>

약관 예시.(자료=금융감독원 제공)

우선 약관에 '수술의 정의'가 표기되어 있는지 확인이 필요하다. 치료 내용이 '의사가 기구를 사용하여 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것'으로 정한 약관 '수술의 정의'에 해당하지 않는 경우엔 수술보험금을 받지 못할 수 있기 때문이다.

▲분쟁사례(관상동맥 조영술)= A씨는 가슴 통증으로 내원해 관상동맥 조영술을 시행 받고 보험회사에 수술보험금을 청구했으나 수술보험금을 받지 못했다.

여기서 관상동맥(심혈관) 조영술이란 질병의 진단을 위해 심장의 관상동맥 또는 심혈관 속에 조영제를 주입하여 혈관을 검사하는 기법이다. 이러한 기법은 질병 치료를 위해 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위로 보기 어려워 약관에서의 수술의 정의에 미해당한다.

다만, 조영술 시행 중 혈류를 개선 시키기 위해 '관상동맥 우회로이식술' 등 생체에 절제 등의 조작이 병행된 경우엔 관상동맥 우회로 이식술에 대해 수술보험금을 보장받을 수 있다.

▲분쟁사례(체외충격파 치료)=B씨는 어깨의 석회성 힘줄염 치료를 위해 체외충격파치료를 받고 보험회사에 수술보험금을 청구했으나 수술보험금을 받지 못했다.

체외충격파치료란 충격파를 석회화된 어깨의 힘줄염 부위에 가하여 염증 반응을 유발해 석회성분이 흡수되도록 고안된 치료법이다. 생채에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위로 보기 어려워 약관에서 정한 수술의 정의에 해당하지 않는다.

따라서 '관상동맥(심혈관) 조영술', '체외충격파 치료' 등 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하지 않는 치료는 수술보험금 지급대상에 해당하지 않으므로 확인이 필요하다.

이와 함께 치료 명칭에 '수술' 또는 '~술'이라는 표현이 있더라도 주사기로 빨아들이거나 약물을 주입하는 흡인, 천자 등에 의한 치료는 약관상 수술에 해당하지 않아 수술보험금을 받지 못할 수 있다.

▲분쟁사례(아바스틴 주입술)=C씨는 안구 황반변성 치료를 위해 아바스틴 주입술을 시행 받고 보험회사에 수술보험금을 청구했으나 수술보험금을 받지 못했다.

아바스틴 주입술이란 안구 전용 주사침을 이용하여 유리체강(안구의 중심 부분으로 망막과 연결된 투명한 젤리 같은 물질로 채워져 있는 부위) 내에 아바스틴 약제를 주입하는 것이다.

이러한 주사 주입술은 약관상 수술에서 제외한다고 명시한 천자 행위에 해당하고, 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하지 않아 수술보험금 지급대상에 해당하지 않는다.

▲분쟁사례(자가골수 흡인 농축물 관절강 내 주사시술-무릎주사)=D씨는 무릎 관절염 치료를 위해 자가골수 흡인 농축물 관절강 내 주사시술을 시행 받고 보험회사에 수술보험금을 청구했으나 수술보험금을 받지 못했다.

자가골수 흡인 농축물 관절강 내 주사시술이란 장골능에서 채취한 자가 골수를 원심분리하고 농축된 골수 줄기세포를 무릎 관절강에 주사하는 것이다.

자가골수 채취 과정은 약관상 수술에서 제외한다고 명시한 흡인 행위에 가깝고, 줄기세포의 무릎 관절강내 주사 과정은 주입 행위로 약관상 천자 행위에 가깝다. 그러므로 동 치료법은 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 약관에서 정한 수술의 정의에 해당하지 않는다. 다만, 이와 명칭이 유사한 자가 골수 줄기세포 치료술은 약관에서 정한 수술에 해당한다.

따라서 '아바스틴 주입술', '자가골수 흡인 농축물 관절강 내 주사시술' 등 약물을 주입하거나, 주사기 등으로 빨아들이는 행위는 수술보험금 지급대상에 해당하지 않는다.

소비자 유의사항 주요내용.(자료=금융감독원 제공)

약관에서 수술의 정의와 수술의 종류를 정한 경우, 치료 내용이 약관상 수술분류표에 열거된 수술의 종류에 해당하지 않을 때 수술보험금을 받지 못할 수 있어 확인이 필요하다.

▲분쟁사례(피부양성종양적출술)=E씨는 피부양성종양적출술을 받고 보험회사에 수술보험금을 청구했으나 수술보험금을 받지 못했다.

피부양성종양적출술이란 피부에 양성의 종양이 생겼을 때 외과적으로 이를 제거하는 것이다. 약관의 수술분류표에서는 피부 수술과 관련하여 피부이식술만 보장한다고 정하고 있으므로, 피부양성종양적출술은 수술보험금 지급 대상에 해당하지 않는다.

다만, 피부양성종양적출술을 시행하면서 종양 제거를 위해 근육층을 절제하였다면 약관의 수술분류표에서 정한 근골의 수술에 해당하여 수술보험금을 받을 수 있다.

약관에 따라 보장 가능한 수술을 다르게 정하고 있어 동일한 치료라도 본인이 가입한 보험에 따라 수술보험금 지급 여부가 달라질 수 있다.

▲분쟁사례(창상봉합술)=F씨는 2개의 수술보장상품(재해보장 특별약관, 수술보장 특별약관)에 가입해 유지 중이다.

F씨는 두피의 상처로 변연절제술이 포함된 창상봉합술을 받고 보험회사에 수술보험금을 청구해 재해보장 특별약관에 따른 재해수술보험금은 받았다. 그러나 수술보장 특별약관에 따른 수술보험금은 받지 못했다.

창상봉합술(변연절제술 포함)이란 괴사된 피부조직을 제거하고 손상된 피부조직이 자연 치유될 수 있도록 꿰매어 결합하는 것이다. 재해보장 특별약관에서는 '수술의 정의'를 충족하여 수술보험금 지급 대상에 해당한다.

반면, 보장 가능한 수술의 종류를 열거한 수술보장 특별약관에서는 수술분류표에 창상봉합술이 포함되어 있지 않아 수술보험금 지급 대상에 해당하지 않는다.
심효준 기자