[금융] "보험 민원·분쟁 사례 꼭 확인하세요"

의료급여수급권자의 보험료 할인은 자격취득 시점부터 신청
실손보험 의료비는 일정 금액 초과 시 보험료 할증 가능성 있어

언제나 어려운 보험. 사고를 직접 맞닥뜨리고서야 찾아보게 되는 게 보험 약관이지만, 미리 꼼꼼히 확인한다면 민원·분쟁으로의 확산을 충분히 방지할 수 있다. 특히 보험 상품의 약관을 정확하고 이해한다면 경제적인 부담을 완화하는 데 큰 도움이 될 것이다.

이에 금융감독원은 보험소비자 피해를 예방하고자 2024년 4분기 민원·분쟁사례 및 판단결과를 선정해 안내하고 있다. 금감원이 자료를 통해 소개하는 주의사항을 함께 살펴보자. <편집자 주>

◆의료급여수급권자는 자격취득 시점부터 실손보험료 할인(5%)이 적용되므로 자격취득 즉시 할인을 요청해야 한다.

▲분쟁내용=실손보험 가입자 A씨는 2017년에 '의료급여수급권자(국민기초생활보장 수급자, 국가유공자 등 국가로부터 기본적인 의료혜택을 제공받는 대상)' 자격을 취득했고, 시간이 흐른 뒤 보험료 할인 혜택(5%)이 있는 것을 알게 됐다.

A씨는 2024년 보험사에 실손보험료 할인을 신청했지만, 보험사는 자격취득 시점(2017년)이 아닌 가입 상품의 최종 갱신 시점(2024년)을 기준으로 할인을 적용하기로 했다. 이에 A씨는 2017년부터 할인 소급적용을 요구하며 금감원에 민원을 제기했다.

▲판단결과 및 소비자 유의사항=해당 상품의 사업방법서에서 의료급여수급권자는 자격취득일 이후 최초 도래하는 납입기일부터 보험료 할인 혜택을 받을 수 있다고 명시하고 있다.

그러므로 보험사는 수급권자 자격취득 시점(2017년) 기준으로 실손보험료 할인 혜택을 소급해 적용받도록 하는 것이 타당하다는 판단이 내려졌다.

이에 소비자는 본인이 의료급여수급권자에 해당한다면, 자격취득 시점부터 보험료 할인을 받을 수 있으므로 자격취득 즉시 할인을 요청하는 것이 바람직하다.

의료급여수급권자 할인혜택 적용시점 예시.(자료=금융감독원 제공)

◆4세대 실손보험에서 의료비를 한 번에 모아서 청구해 연간 비급여 보험금 수령액이 100만 원을 초과할 경우엔 보험료가 할증될 수 있다.

▲분쟁내용=4세대 실손보험 가입자 B씨는 2023년부터 2024년까지 2년 치 치료비를 모아서 청구해 보험금 129만 원을 모두 2024년에 수령했다.

이후 보험사는 2024년 연간 비급여 보험금 수령액이 100만 원을 초과했으므로 2025년 보험료가 2배 할증된다는 사실을 통보했다.

이에 B씨는 2023년 치료비를 2024년 보험금에 반영해 보험료가 할증되는 것은 부당하다며 금감원에 민원을 제기했다.

▲판단결과 및 소비자 유의사항=4세대 실손보험약관은 연간 비급여 보험금 지급액이 100만 원 이상인 경우, 3~5단계로 차등화해 보험료를 할증한다고 명시하고 있다.

이에 2023년 치료비라 하더라도 2024년에 지급받았을 경우 2024년 연간 보험금으로 간주되므로 보험료 할증은 부당하다고 보기 어렵다는 판단이 내려졌다.

이에 소비자는 4세대 실손보험의 과거 치료비를 한 번에 청구해 총 보험금이 100만 원을 초과한다면 차기 보험료가 할증될 수 있다는 사실을 인지해야 한다.

비급여 보험금 청구액에 따른 할증 예시.(자료=금융감독원 제공)

◆자동차 사고 경상환자는 책임보험 한도 초과 치료비 중 본인 과실에 해당하는 부분을 부담해야 한다.

▲분쟁내용=D씨는 자동차사고로 상해급수 12급의 경상 환자 진단을 받았다. 그에 대한 치료비는 책임보험 한도(대인Ⅰ)인 120만 원을 초과했다.

그런데, 자동차사고 상대 측 보험사는 먼저 D씨의 치료비 전액을 병원에 지불하고, 120만 원을 초과하는 치료비에 대해 D씨의 과실비율(60%)만큼 반환을 요구(구상청구)했다.

이에 D씨는 치료비 반환청구는 부당하다며 금감원에 민원을 제기했다.

▲판단결과 및 소비자 유의사항=2023년 자동차보험제도 개선으로 경상환자의 경우엔 책임보험 한도를 초과하는 치료비 중 본인의 과실비율 해당분에 대해서는 본인이 가입한 보험(자기신체사고, 자동차상해) 또는 자비로 부담해야 한다.

따라서, 책임보험 한도 초과 치료비에 대한 보험사의 반환요구는 부당하다고 보기 어렵다는 판단이 나왔다.

이에 소비자는 자동차사고 경상환자는 대인Ⅰ 한도 초과 치료비 중 본인 과실에 해당하는 부분을 본인 보험 또는 자비로 처리해야 한다는 것을 숙지해야 한다.

과실비율 따른 치료비 분담 예시.(자료=금융감독원 제공)

◆FIMS(근육내자극요법) 치료는 통상 입원의료비가 아닌 통원의료비(30만 원 내외)로 지급 받을 수 있다.

▲분쟁내용=실손보험 가입자 E씨는 어깨 질환으로 병원에 1일간 입원해 FIMS 치료를 받고, 입원의료비 73만 원을 청구했다.

그러나, 보험사는 합병증이나 경과 관찰 필요성 등을 고려해 E씨가 받은 FIMS 치료를 통원치료 대상으로 판단하고 1일 통원 의료비 한도인 25만 원을 지급했다.

이에 E씨는 입원의료비 지급을 요구하며 금감원에 민원을 제기했다.

▲판단결과 및 소비자 유의사항=통상 FIMS 치료는 출혈, 감염 등 합병증의 우려가 큰 경우가 아니면 입원 치료가 필요한 시술이 아니라고 인정된다.

형식상 요건을 갖춰 입원해 치료를 받았더라도, 보험사가 FIMS 치료에 대해 통원 의료비 한도로 지급한 것이 부당하다고 보기는 어렵다는 판단이 내려졌다.

이에 소비자는 FIMS 치료는 객관적인 입원 필요성에 따라 입원 의료비 지급 여부가 결정된다는 것을 알아둬야 한다.



◆2025년부터 30만 원 미만 소액의 통신요금 장기 연체채권은 추심대상에서 제외된다.

▲분쟁내용=F씨는 2017년도에 통신 요금을 연체했는데, 8년이 지난 2025년에 채권추심회사로부터 이를 갚으라는(변제) 요구를 받았다. 이에 F씨는 소멸시효가 지난 통신채권 추심은 부당하다며 민원을 제기했다.

▲판단결과 및 소비자 유의사항=이동통신 3사(SKT, KT, LG)는 2025년부터 3년 이상 연체된 30만 원 미만의 통신 요금을 추심·매각하지 않기로 결정했으므로, 채권추심회사는 F씨의 통신채권을 추심하지 않는 것이 타당하다는 결론이 나왔다.

이에 소비자는 소액(30만 원 미만) 통신요금 장기(3년 이상) 연체 건에 대해 추심이 들어올 경우, 추심이 제외되는 점을 주장할 필요가 있다. 다만 추심 제외는 이동통신 3사에 한해 제한적으로 적용되며, 추심을 하지 않는다고 해서 연체한 통신요금이 없어지는 것은 아니다.



◆제 3자의 압류가 걸려있는 계좌로 착오 송금한 금액은 은행으로부터 돌려받지 못할 수 있다.

▲분쟁내용=G씨는 공사대금 60만 원을 H씨에게 잘못 송금해 H씨 은행에 반환을 요청했으나, 은행은 착오 송금된 금액이 H씨가 은행에서 빌린 대출금과 이미 상계 처리되면서 반환이 불가하다고 답변했다.

이에 G씨는 착오송금된 금액이 H씨의 대출금과 상계 처리되는 것은 부당하다며 금감원에 민원을 제기했다.

▲판단결과 및 소비자 유의사항=법원은 수취인의 예금계좌에 제3자의 압류가 걸려있는 등 특수한 상황에서 은행이 착오 송금된 금액과 대출채권을 상계하는 것은 유효하다고 판시(대법원 2012다72612)한 바 있다.

따라서 은행이 G씨의 대출금과 착오 송금된 금액을 상계 처리한 것이 부당하다고 보기는 어렵다는 판단이 내려졌다.

이에 소비자는 압류된 계좌로 착오 송금할 경우 돌려받지 못할 수 있으므로 착오 송금이 발생하지 않도록 유의해야 한다.
심효준 기자